Owady błonkoskrzydłe

Owady błonkoskrzydłe – zwane także błonkówkami (Hymenoptera) – to zróżnicowana grupa obejmująca takie gatunki, jak pszczoły, osy, szerszenie, trzmiele, mrówki, pilarzowate, gąsieniczniki lub bleskotki. Wspólną cechą pszczołowatych, osowatych i innych błonkówek jest charakterystyczna budowa skrzydeł, składających się z dwóch par cienkich, błoniastych struktur, które podczas lotu mogą być połączone drobnymi haczykami, tworząc jedną powierzchnię nośną. Wiele przedstawicieli błonkówek odgrywa istotną rolę w ekosystemie. Jednak niektóre są źródłem alergenów, przez co stanowią zagrożenie dla uczuleniowców w przypadku alergii na jad.

Czym jest alergia na jad owadów błonkoskrzydłych?

Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych według ICD-10

Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych jest uwzględniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10.

Kod ICD10 wraz z nazwą choroby:

ICD-10: T63.4, użądlenie lub ukąszenie.
ICD-10: X23, kontakt z szerszeniami, osami i pszczołami.

Klasyfikacja uwzględnia procedury stosowane w diagnostyce alergologicznej, jako nadwrażliwości IgE-zależnej.

Alergeny owadów błonkoskrzydłych

Struktura i budowa większości alergenów owadów błonkoskrzydłych i mrówki ognistej została dobrze poznana, łącznie z sekwencjami aminokwasowymi. Głównym zagrożeniem jest jad – złożona mieszanina białek i enzymów, które w większości wykazują silne właściwości uczulające. Alergeny jadów to w większości glikoproteiny o masie cząsteczkowej od 10 do 50 kDa, zawierające od 100 do 400 reszt aminokwasowych. Występują również mniejsze cząsteczki, takie jak: melityna (Api m 4) – peptyd z jadu pszczoły miodnej o masie 2,9 kDa oraz Api m 6 – inny peptyd o masie 7,9 kDa.

Najważniejsze alergeny jadów błonkówek i mrówki ognistej

1. Fosfolipazy – główne alergeny enzymatyczne

Api m 1, Bom p 1 – fosfolipaza A₂, stanowi ok. 12% suchej masy jadu; najważniejszy alergen pszczoły miodnej i istotny alergen trzmieli.
Ves v 1, Dol m 1, Vesp c 1, Pol a 1, Sol i 1 – fosfolipaza A₁, główny alergen jadów osowatych i mrówki ognistej.
Fosfolipazy A i B – obecne w jadzie os, odpowiadają za rozkład fosfolipidów błon komórkowych.

2. Hialuronidazy – enzymy ułatwiające rozprzestrzenianie się jadu w tkankach

Api m 2, Dol m 2, Pol a 2, Ves v 2 – główne antygeny o zawartości ok. 3% w jadzie pszczoły miodnej.

Sekwencja hialuronidazy pszczoły miodnej wykazuje ok. 50% zgodności aminokwasowej z hialuronidazami os.

3. Fosfatazy kwaśne

Api m 3 – jeden z głównych antygenów jadu pszczoły miodnej, białko enzymatyczne o silnych właściwościach uczulających.

4. Peptydy o działaniu cytotoksycznym

Api m 4 (melityna) – mniej specyficzny, lecz istotny składnik jadu pszczoły miodnej; stanowi ok. 50% suchej masy jadu i odpowiada za jego działanie cytolityczne.

5. Antygen 5 – charakterystyczny dla osowatych

Ves c 5, Ves v 5, Pol a 5 – białka obecne w jadach osowatych (Vespidae) oraz mrówek ognistych (Sol i 3).

Antygen 5 to jedno z najważniejszych białek uczulających, często powodujące reakcje krzyżowe między jadami różnych gatunków.

6. Proteazy serynowe – enzymy o właściwościach uczulających

Api m 7, Pol d 4, Pol g 4, Bom p 4 – występują w jadach pszczół, trzmieli i klecanek; należą do głównych alergenów tych gatunków.

Jakie są objawy alergii na jad błonkoskrzydłych?

Alergia na jad błonkoskrzydłych może mieć różne nasilenie – od łagodnych objawów miejscowych po ciężkie reakcje ogólnoustrojowe zagrażające życiu.

Symptomy miejscowe

Najczęstsza i zazwyczaj łagodna postać reakcji uczuleniowej. Symptomy miejscowe pojawiają się w miejscu użądlenia i obejmują ból, pieczenie i swędzenie, a także obrzęk oraz zaczerwienienie skóry. Występuje też miejscowe ocieplenie i tkliwość. U większości osób objawy skórne ustępują samoistnie po kilku godzinach i nie mają tendencji do rozszerzania się.

Duża reakcja miejscowa

U niektórych osób reakcja może być silniejsza. Tak zwana duża reakcja miejscowa charakteryzuje się obrzękiem i rumieniem o średnicy ponad 10 cm, utrzymywaniem się objawów powyżej 24 godzin oraz uczuciem bólu, ciepła i napięcia skóry w okolicy użądlenia.

Objawy ogólne

W cięższych przypadkach, nadwrażliwość może wywołać reakcję ogólnoustrojową, która obejmuje ogólne objawy z różnych układów organizmu:

skóra – uogólniona pokrzywka, świąd, obrzęk naczynioruchowy (powiek, warg, języka, gardła, krtani),
układ oddechowy – skurcz oskrzeli, duszność, chrypka, świszczący oddech,
układ krążenia – spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, zawroty głowy, utrata przytomności,
układ pokarmowy – bóle brzucha i nudności, a nawet wymioty lub biegunka,
inne – uczucie lęku, niepokój, metaliczny smak w ustach.

Najcięższą formą reakcji ogólnoustrojowej jest wstrząs anafilaktyczny (anafilaksja). Reakcja anafilaktyczna wymaga natychmiastowej pomocy medycznej – jak najszybszego podania adrenaliny.

Reakcje krzyżowe

W diagnostyce i kwalifikacji do immunoterapii niezwykle ważne jest rozróżnienie pomiędzy rzeczywistym podwójnym uczuleniem a reakcją krzyżową. Reakcje krzyżowe wynikają z podobieństwa budowy alergenów w jadach różnych gatunków owadów błonkoskrzydłych, które mogą być rozpoznawane przez identyczne przeciwciała IgE.

Pszczoły i trzmiele

Jady pszczoły miodnej i trzmiela wykazują częściowe podobieństwo w budowie białek uczulających.

Główny alergen pszczoły, fosfolipaza A₂ (Api m 1), ma strukturę w znacznym stopniu identyczną z fosfolipazą A₂ innych gatunków pszczół.
U trzmieli fosfolipaza A₂ (Bom p 1) jest w około 53% identyczna z analogicznym białkiem pszczoły miodnej.

Pomimo mniejszego podobieństwa, obserwuje się częste reakcje krzyżowe pomiędzy jadami obu gatunków.

Osy, szerszenie i klejanki

W przypadku osowatych (Vespidae) reakcje krzyżowe są jeszcze powszechniejsze.

Alergeny jadów różnych gatunków os (Vespula) wykazują do 95% podobieństwa strukturalnego, co powoduje bardzo częste współwystępowanie dodatnich wyników testów na różne gatunki os.
Reaktywność krzyżowa pomiędzy jadami osy (Vespula), szerszenia (Vespa), Dolichovespula oraz klejanek (Polistes) jest mniejsza, ale nadal możliwa.

Mechanizmy molekularne reakcji krzyżowych

Za większość reakcji krzyżowych pomiędzy jadami pszczół i os odpowiada hialuronidaza – enzym, którego sekwencja aminokwasowa jest w około 50% zgodna u obu gatunków. Niebezpieczeństwo wynika z rozpoznawania przez swoiste przeciwciała IgE podobnych epitopów białkowych i węglowodanowych (tzw. CCD – cross-reactive carbohydrate determinants).

Znaczenie kliniczne

Reakcje krzyżowe mogą prowadzić do dodatnich wyników testów diagnostycznych dla więcej niż jednego gatunku owadów, mimo że faktyczna nadwrażliwość dotyczy tylko jednego rodzaju. Dlatego prawidłowa interpretacja wyników testów i dobór odpowiedniego jadu do immunoterapii są najważniejsze w planowaniu leczenia.

Inne możliwe powikłania

W rzadkich przypadkach mogą wystąpić również inne, ciężkie objawy, jak m.in.:

ogólnoustrojowa reakcja toksyczna (po wielu kolejnych użądleniach),
choroba posurowicza,
zapalenie naczyń,
trombocytopenia i inne cytopenie,
uszkodzenie funkcji nerek (np. ostra niewydolność lub zespół nerczycowy).

Jak dochodzi do reakcji alergicznej na jad błonkówek?

Po wniknięciu jadu do organizmu alergika dochodzi do połączenia alergenów jadu z immunoglobulinami E (IgE) opłaszczającymi komórki tuczne. W efekcie dochodzi do degranulacji i uwolnienia licznych biologicznie czynnych substancji, które są odpowiedzialne za rozwój objawów alergicznych typu natychmiastowego.

Profilaktyka, leczenie i diagnostyka uczulenia na owady błonkoskrzydłe

Profilaktyka

Czynności, których należy unikać w okresie aktywności błonkówek:

spożywania posiłków i napojów na świeżym powietrzu,
chodzenia boso po trawie lub w ogrodzie,
prac ogrodowych, zwłaszcza w pobliżu kwitnących roślin,
uprawiania sportów na zewnątrz, szczególnie w pobliżu drzew owocowych, śmietników lub otwartych pojemników na żywność,
zbliżania się do pasiek i miejsc, gdzie owady mogą budować gniazda.

Ponadto, osoby uczulone powinny być poinformowane o:

typowych miejscach budowy gniazd (np. pod dachami, w ziemi, w krzewach lub dziuplach),
rodzajach pokarmów przyciągających owady (np. słodkie napoje, owoce, mięso),
okresach zwiększonej aktywności owadów – głównie w ciepłe, słoneczne dni od wiosny do wczesnej jesieni.
W czasie wzmożonej obecności owadów:
okna pomieszczeń, w których przebywają alergicy, powinny być zamknięte lub zabezpieczone siatkami ochronnymi,
należy unikać intensywnych zapachów (perfum, dezodorantów, kosmetyków o słodkim aromacie), które mogą przyciągać owady,
warto nosić ubrania w stonowanych kolorach, najlepiej z długimi rękawami i nogawkami.

W przypadku użądlenia przez pszczołę należy jak najszybciej usunąć żądło, najlepiej przez podważenie paznokciem lub kartą. Szybkie usunięcie ogranicza ilość jadu i może złagodzić reakcję uczuleniową. Szczegółowe zasady postępowania medycznego po użądleniu omówiono w dalszej części tekstu.

Leczenie

Proces leczenia alergii na jad owadów błonkoskrzydłych obejmuje zarówno postępowanie doraźne po użądleniu, jak i specjalistyczną immunoterapię alergenową (odczulanie). Celem terapii jest złagodzenie objawów, zapobieganie wstrząsowi anafilaktycznemu oraz długotrwałe uodpornienie pacjenta na działanie czynnika alergicznego.

W 1979 roku Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) dopuściła do leczenia alergii ekstrakty jadu owadów błonkoskrzydłych. W uzasadnionych przypadkach odczulanie jest rekomendowaną metodą leczenia, wykazującą wysoką skuteczność – nawet do 97%.

Terapia polega na podawaniu stopniowo zwiększanych dawek alergenu, co prowadzi do wytworzenia tolerancji immunologicznej na jad. Standardowy cykl immunoterapii trwa zwykle od 3 do 5 lat. Efekty leczenia są długotrwałe, a w wielu przypadkach utrzymują się przez całe życie.

Osoby, u których wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa po użądleniu, powinny zostać skierowane do specjalistycznego ośrodka alergologicznego, zajmującego się diagnostyką i prowadzeniem immunoterapii.

W przypadku wystąpienia reakcji uogólnionej poza adrenaliną stosuje się:

β₂-mimetyki – rozszerzające oskrzela i ułatwiające oddychanie,
leki przeciwhistaminowe – łagodzące świąd, pokrzywkę i obrzęk,
glikokortykosteroidy – zmniejszające stan zapalny i ryzyko nawrotu objawów.

Do czasu rozpoczęcia odczulania pacjent powinien zostać poinstruowany o zasadach unikania użądleń, a także być wyposażony w ampułkostrzykawkę z adrenaliną do samodzielnego, domięśniowego zastosowania bezpośrednio po użądleniu (np. w udo).

W sytuacjach ciężkich lub w przypadku braku poprawy konieczne jest leczenie szpitalne i obserwacja pacjenta.

Diagnostyka

Diagnostyka opiera się na wywiadzie lekarskim oraz testach alergicznych, które pozwalają wykryć obecność przeciwciał swoistych dla jadu (IgE). Badania należy wykonywać najwcześniej po 4–6 tygodniach od wystąpienia reakcji ogólnoustrojowej, gdyż wcześniejsze testy mogą dawać fałszywie ujemne wyniki – układ odpornościowy potrzebuje czasu na odbudowę składników biorących udział w reakcji alergicznej.

Wyróżniamy:

Test punktowy (prick test) – uznawany za złoty standard diagnostyki alergii na jad owadów.
Polega na naniesieniu kropli alergenu na skórę i lekkim nakłuciu naskórka jednorazowym lancetem. Po 15–20 minutach ocenia się reakcję w postaci bąbla i zaczerwienienia.
Test śródskórny – wykonywany w przypadku ujemnego wyniku testu punktowego przy utrzymującym się podejrzeniu alergii. Alergen wstrzykuje się pod skórę w niewielkiej ilości, obserwując reakcję miejscową.
Testy z krwi (sIgE) – stosowane, gdy wykonanie testów skórnych jest przeciwwskazane (np. po ciężkiej reakcji anafilaktycznej lub przyjmowaniu leków przeciwhistaminowych). Pozwalają oznaczyć poziom swoistych przeciwciał IgE wobec jadu pszczół, os lub innych błonkówek.
Testy molekularne – nowoczesna metoda pozwalająca na identyfikację konkretnych białek alergizujących w jadzie owadów. Testy molekularne szczególnie przydatne w przypadkach złożonych lub niejednoznacznych, np. gdy zachodzi podejrzenie reakcji krzyżowych lub gdy wyniki tradycyjnych testów są niejasne.

Diagnostyka alergii na jad owadów błonkoskrzydłych powinna być przeprowadzana u osób, które po użądleniu przez pszczołę, osę lub inne błonkówki doświadczyły uogólnionej reakcji alergicznej. Dotyczy to pacjentów, u których wystąpiły objawy uczulenia takie jak:

duszność, świszczący oddech, obrzęk gardła lub języka,
nudności, bóle brzucha, biegunka,
uczucie ucisku w klatce piersiowej, zawroty głowy,
spadek ciśnienia tętniczego lub wstrząs anafilaktyczny.

Celem diagnostyki jest potwierdzenie uczulenia na jad owadów błonkoskrzydłych konkretnego gatunku oraz kwalifikacja pacjenta do immunoterapii swoistej (odczulania). Badania wykonuje się również u osób z grup podwyższonego ryzyka – np. pszczelarzy – lub gdy silny lęk przed użądleniem obniża jakość życia.

Nie wykonuje się specjalistycznych badań alergologicznych:

u osób nieużądlonych,
u osób, które po użądleniu nie miały żadnych objawów,
u osób, u których wystąpiła jedynie duża reakcja miejscowa (obrzęk i rumień w miejscu użądlenia).

Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych (FAQ)

Jaka jest różnica między użądleniem pszczoły a osy?

Podstawowa różnica dotyczy budowy żądła. Żądło pszczoły jest pokryte haczykami, przez co pozostaje w skórze po użądleniu, a owad ginie, rozrywając swój odwłok. Żądło osy jest gładkie, co pozwala jej na wielokrotne żądlenie bez utraty żądła.

Kto jest najbardziej narażony na groźne reakcje po użądleniu?

Ryzyko ciężkiej reakcji anafilaktycznej jest wyższe u osób, które:

Doświadczyły już w przeszłości ogólnoustrojowej reakcji na jad.
Często są narażone na użądlenia (np. pszczelarze).
Chorują na astmę lub choroby układu krążenia.
Są w wieku powyżej 40 lat.
Stosują niektóre leki na nadciśnienie (beta-blokery, inhibitory ACE).

Czy odczulanie na jad owadów jest skuteczne?

Tak. Immunoterapia alergenowa (odczulanie) jest jedyną metodą leczenia przyczynowego alergii na jad pszczoły i innych błonkowców. Skuteczność jest bardzo wysoka – chroni od 91% do 96% nadwrażliwych na jad osy i od 77% do 84% na jad pszczoły. Standardowe leczenie trwa od 3 do 5 lat, ale w większości przypadków efekty są długotrwałe, a ochrona może utrzymywać się przez wiele lat po zakończeniu terapii, a nawet przez całe życie.

ŹRÓDŁA:

Smith A.M., Pomes A., Chapman M.D.: Molecular Biology of Indoor Allergens. Clinical Reviews in Allergy and Immunology. 2000.
King T.P., Spangfort M.D.: Structure and biology of stinging insect venom allergens. Int Arch Allergy Immunol 2000.
Demianowicz A., Kirkor S.: Anatomia i fizjologia pszczoły.
W: Guderska J. (red.): Hodowla pszczół. PWRiL, Warszawa 1978.
Grunwald T., Bockisch B., Spillner E., Ring J., Bredehorst R., Ollert M.W.: Molecular cloning and expression in insect cells of honeybee venom allergen acid phosphatase (Api m 3). J Allergy Clin Immunol 2006.
Rapiejko P., Lipiec A.: Alergeny jadu owadów błonkoskrzydłych. Alergoprofil 2006.